檢查肝臟時,病人取仰臥位。檢查者將手掌緊貼於病人腹壁,食指和中指末端與肝下緣平行。然後囑病人行均勻而深的腹式呼吸。檢查者的手常隨腹壁的上下起伏,呼氣時由淺人深。吸氣時由深而淺。如肝下界在肋弓以下,則可在指尖觸及,為了避免遺漏過度腫大的肝臟,觸診時應從臍水平,甚至從下腹開始,逐漸向上移動。有時應用雙手觸診法觸診肝臟,此時將左手放於背部肝臟區域,將其保持於壹定位置,用右手進行觸診。觸診時不僅觸肝右葉下界,應對整個肝下界,包括左葉下界,均應進行觸摸。觸到肝臟時,應註意其大小、硬度、邊緣情況、表面光滑度和壓痛。
肝臟大小的測量:①測量右鎖骨中線上肝臟下緣至肋弓的距離;②測量右鎖骨中線上肝臟上界(即肝相對濁音界)至下界的距離;(對肺氣腫等情況下必需測量。正常為10~llcm);③測量前正中線上劍突基底(兩側肋弓與前正中線相交處即腹上角頂部端)至肝下緣的距離。均以厘米表示。 脾臟觸診壹般先用單手從左下腹向肋緣觸摸,如不能摸到可采用雙手觸診法:病人取仰臥位,檢查者將左手放在病人左下胸的後側方肋緣以上部位,並稍用力向前方壓迫脾臟。右手手指略向前彎,平放在左側腹部腋前線內側肋緣下,使食指和中指指尖與肋緣平行。此時囑病人進行深大的腹式呼吸,檢查者右手隨呼吸運動上下起伏。如脾臟輕度腫大,則右手即可在病人吸氣脾臟下移時觸到其下緣。如脾臟顯著腫大,上述觸診法應在腹部較低位置重復進行。如仰臥位觸不到時,應改用右側臥位檢查。脾臟的特點是位置較淺,手指不需深入腹部即可觸到。用力過大,深壓腹部,可將脾臟推向後方或影響其隨吸氣下降,是漏檢的主要原因之壹。
脾臟輕度腫大時,僅測量左鎖骨中線處肋下緣至脾下緣的距離。脾臟顯著腫大時:①測量左鎖骨中線上肋弓到脾臟下緣的距離;②測量左鎖骨中線與肋弓的交叉點到最遠的脾尖端的距離;③測量脾右緣到前正中線的距離,如超過正中線,應測量距離,以+號表示;如未超過正中線,則應測其最近距離,以壹號表示。 觸診腎臟時,病人壹般采取仰臥位。用雙手觸診法,檢查者的左手托住病人的肋脊角部位,右手放在季肋部脊柱稍外處,微彎的手指末端恰在肋弓下方。利用病人的呼吸運動,將右手逐漸深入腹部,直抵後腹壁,並與同時將後腹壁推向前方的左手相接觸。如該處有腎臟,則左右手同時觸及,若兩手已經相接而尚未觸及到腎臟,則囑病人進行深吸氣,此時腎臟可下降而被觸及到。觸診腎臟時,還可采取其它體位(如觸診右腎采取左側臥位,觸診左腎采取右側臥位),必要時還可采取立位觸診。
立位時由於重力和膈肌下降的關系,腎臟位置較低,而更易於觸及,觸到腎臟時,應註意其大小、形態、硬度、表面狀態、移動性、觸痛等。 正常膽囊不能觸到。膽囊腫大時,在右肋弓與腹直外緣交界處可觸到壹梨形或卵園形,張力較高的隨呼吸上下移動的腫塊,質地視病變性質而定。如膽囊腫大,有囊性感且壓痛明顯者,見於急性膽囊炎;膽囊腫大有囊性感而無壓痛者,見於壺腹周圍癌;如膽囊腫大,有實體感者,見於膽囊結石或膽囊癌。
膽囊觸痛檢查方法:用單手滑行觸診法,要領同肝臟觸診。醫生將左手掌平放在病人的右肋,拇指放在膽囊點用中等壓力按壓腹壁,然後囑病人緩慢深呼吸,如果深吸氣時病人因疼痛而突然屏氣,則稱膽囊觸痛征(Murphy征)陽性。急性膽囊炎,由於發炎的膽囊隨深吸氣時膈肌下降,膽囊下移,碰到正在加壓的手指引起疼痛所致。 應與視診密切聯系,互相印證。檢查者常用右手,以全手掌、手掌尺側(小魚際)或示指、中指和環指並攏以指腹觸診。檢查震顫常用手掌尺側,檢查心尖搏動常用2—4指指腹。
(壹)心尖搏動及心前區搏動
用觸診法確定心尖搏動的位置、強弱和範圍,較視診更準確,尤其在視診時看不清心尖搏動的情況下,必須進行觸診方能確定。當左室肥大時、用手指觸診,被強有力的心尖搏動擡起,這種較大範圍增強的外向運動,稱為擡舉性搏動,這是左室肥大的可靠體征。由於心尖搏動外向運動標誌著心室收縮期,內向運動為舒張期。故可以此來幫助確定震顫、心音和雜音的時期。除心尖搏動外,還可用觸診來確定心前區其他部位的搏動。
(二)震顫的定義
震顫(thrill)是指用於觸診時感覺到的壹種細小振動,此振動與貓在安逸時產生的呼吸震顫相似。故又稱貓喘,是器質件心血管病的特征性體征之壹。其產生機制與雜音相同,系由於血流經狹窄的瓣膜口或關閉不全或異常通道流至較寬廣的部位產生漩渦,使瓣膜、心壁或血管壁產生振動傳至胸壁所致。壹般情況下,震顫的強弱與病變狹窄程度、血流速度和壓力階差呈正比。狹窄越重,震顫越強,但過度狹窄則無震顫。
震顫具有重要的臨床意義,如觸及震顫則可肯定心臟有器質性病,常見於某些先天性心臟病及心臟瓣膜狹窄時(如二尖瓣狹窄)。瓣膜關閉不全時,震顫較少見。不同類型的病變,震顫出現的時期亦不同。按出現的時期可分為收縮期震顫、舒張期震顫和連續性震顫三種。震顫與雜音既壹致又有不同。由於震顫產生機制與雜音相同,故有震顫壹定可聽到雜音。且在壹定條件下,雜音越響.震顫越強;但聽到雜音不壹定能觸到震顫.這是因為人體對聲波振動頻率感知方式不同所致。觸覺對低頻振動較敏感,聽覺對高頻振動較敏感。如聲波頻率處於既可觸知又可聽到的範圍,則既可觸及震顫,又可聽到雜音;如聲波振動頻率超過可觸知的上限,則可聞雜音而觸不到震顫。
(三)心包摩擦感
這是壹種與胸膜摩擦感相似的心前區摩擦振動感。產生機制是心包膜發生炎癥時,滲出纖維蛋白,使其表面粗糙,心臟搏動時,壁層和臟層心包摩擦產生振動,胸壁觸診可感知。
觸診特點:觸診部位在心前區,以胸骨左緣第4肋間明顯,收縮期和舒張期皆可觸知,收縮期更易觸及,坐位前傾或呼氣末明顯,如心包滲液增多,則摩擦感消失。